Qualitätskontrolle

Kontrollen des Medizinischen Dienstes

Neben Kontrollen zur Krankenhausbehandlung (auch „Abrechnungsprüfungen“) gemäß § 275c SGB V, den künftigen Leistungsgruppenprüfungen gemäß § 275a Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V und den Prüfungen von Strukturmerkmalen („StrOPS-Prüfungen“) gemäß § 275a Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V, gehören auch die bisherigen MD-Qualitätskontrollen zur Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach §§ 275a u. 137 Abs. 3 SGB V zu den Aufgaben des Medizinischen Dienstes in Krankenhäusern. Diese werden seit dem Inkrafttreten des KHVVG als Prüfungen zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach den §§ 135b und 136 bis 136c SGB V bezeichnet und sind in § 275a Abs. 1 S. 1 Nr. 3 sowie Abs. 8 und 10 SGB V geregelt. Die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen bzw. -prüfungen des Medizinischen Dienstes (MD) in Krankenhäusern werden gemäß § 137 Abs. 3 SGB V durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL) festgelegt. Die MD-QK-RL in der aktuellen Fassung bezeichnet die Qualitätsprüfungen als Qualitätskontrollen und hat noch keine begriffliche Anpassung an das SGB V in der neuen Fassung erfahren. Die MD-QK-RL gliedert sich in zwei Teile: Grundsätzliche und allgemein verbindliche Festlegungen zu den Kontrollen werden in einem Allgemeinen Teil der Richtlinie getroffen (Teil A). Spezifische Vorgaben, insbesondere zu Art, Umfang und Verfahren der Qualitätskontrollen – bezogenen auf den Gegenstand der Kontrolle – erfolgen in einem Besonderen Teil der Richtlinie (Teil B). Teil B der MD-QK-RL umfasst mittlerweile fünf Abschnitte einschließlich Unterabschnitten und wird schrittweise um weitere Abschnitte erweitert. Teil B der MD-QK-RL umfasst:

  • Abschnitt 1 zur „Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung“
  • Abschnitt 2 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V“
  • Abschnitt 3 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Abs. 4 SGB V“
  • Abschnitt 4 zur „Kontrolle der Einhaltung der Qualitätsanforderungen zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien gemäß § 136a Absatz 5 SGB V“
  • Abschnitt 5 zur „Kontrolle der Einhaltung der Personalanforderungen nach § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie/ PPP-RL)“.

Auf Basis von Stichproben, Anlässen oder Anhaltspunkten können die beauftragenden Stellen (i.d.R. die gesetzlichen Krankenkassen) den örtlich zuständigen Medizinischen Dienst mit der Durchführung einer Qualitätskontrolle beauftragen.

Je nach Kontrollbereich und -art sind in den einzelnen Abschnitten des Besonderen Teils weitere spezifische Vorgaben zu Kontrollverfahren und -inhalten geregelt: Qualitätskontrollen können nach Anmeldung vor Ort im Krankenhaus, unangemeldet vor Ort im Krankenhaus oder als schriftliches Verfahren stattfinden.

Das Ergebnis der Kontrolle wird in einem Kontrollbericht festgehalten, der dem Krankenhaus und der beauftragenden Stelle zur Verfügung gestellt wird. In § 14 Abs. 4 Teil A MD-QK-RL wird geregelt, dass das Krankenhaus im Falle von als nicht erfüllt oder nicht beurteilbar bewerteten Qualitätsanforderungen vor Erstellung des Kontrollberichts eine Stellungnahme gegenüber dem Medizinischen Dienst (MD) abgeben kann. Dabei hat der MD die Stellungnahme des Krankenhauses im Kontrollbericht zu berücksichtigen. Die themenspezifische Konkretisierung der Folgen der festgestellten Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen erfolgt in den Richtlinien oder Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses, welche die jeweiligen Qualitätsanforderungen regeln.

Externe unabhängige Qualitätskontrollen sind Teil eines fairen Qualitätssicherungssystems. Sie erlauben Krankenhäusern, ihre gute oder sehr gute Qualität nachzuweisen, schützen Patientinnen und Patienten und schaffen eine verlässliche Informationsgrundlage. Der MD muss diese ihm übertragene Aufgabe als neutrale und unabhängige Institution wahrnehmen. Eine strikte Trennung der Qualitätskontrollen von anderen Aufgaben des MD, etwa den Abrechnungsprüfungen nach § 275c SGB V, ist dafür unabdingbar. Die DKG setzt sich dafür ein, dass die Qualitätskontrollen des MD zielführend und effektiv zur Qualitätssicherung in den Krankenhäusern beitragen. Dazu müssen zum einen die Verfahrensschritte und Rechtsfolgen der Qualitätskontrollen klar geregelt sein. Zum anderen müssen die Kontrollen gezielt, so umfangreich wie nötig, aber so aufwandsarm wie möglich gestaltet sein. Letztlich muss die Ausgestaltung der Qualitätskontrollen ihren Fokus hinsichtlich Anlass und Zielsetzung auf die Qualitätsverbesserung richten.

Die aktuelle Fassung der MD-QK-RL ist abrufbar auf den Internetseiten des G‑BA unter https://www.g-ba.de/richtlinien/102/.

Über die Qualitätskontrollen des Jahres 2023 hat der MD Bund gemäß § 16 Teil A MD-QK-RL an den G-BA berichtet. Der Bericht ist abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/5688/.

Der MD Bund veröffentlicht einen Begutachtungsleitfaden zu den Qualitätskontrollen, der als Hilfestellung für eine bundesweit einheitliche Prüfpraxis dienen soll. Der aktuelle Begutachtungsleitfaden ist abrufbar unter https://md-bund.de/themen/krankenhaus/md-qualitaetskontrollen-im-krankenhaus.html.

Die DKG unterstützt das Ziel einer einheitlichen Auslegung der in den G-BA-Richtlinien, ‑Beschlüssen und ‑Regelungen enthaltenen Anforderungen, bewertet einige Auslegungen des MD Bund in seinem Begutachtungsleitfaden jedoch kritisch. Problematisch ist insbesondere, dass sie einseitig, ohne Abstimmung mit dem G-BA getroffen werden, und gleichzeitig für die Prüferinnen und Prüfer des MD Bund verbindliche Vorgaben darstellen sollen. Daher gibt die DKG eine Bewertung zum jeweils aktuellen Begutachtungsleitfaden des MD Bund heraus: DKG-Bewertung_MD-Begutachtungsleitfaden-QK_Stand_2024-12-09

 

 

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