Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Wir nutzen im Städtischen Klinikum Wolfenbüttel Meldungen aus übergreifenden Fehlermeldesystemen z. B. für Fallbesprechungen im Rahmen der bei uns etablierten interprofessionell besetzten AG Arzneimitteltherapiesicherheit. Die Bearbeitung und Besprechung dieser Fälle, die dann von Mitgliedern der AG in die Teams getragen werden, ist eine weitere Methode und ein zusätzlicher Zugangsweg, um Mitarbeiter für kritische und patientensicherheitsrelevante Themen zu sensibilisieren. Ebenso nutzen wir ausgewählte Fälle in unserer im Aufbau befindlichen Grundschulung zur Patientensicherheit. Diese wird derzeit mit PJ-Studenten und Auszubildenden der Gesundheits- und Krankenpflege getestet und dann sukzessive ausgerollt. Beispiele hierfür sind unter anderem Arzneimittelverwechslungen mit Bezug auf die Einhaltung von Identifikationsregeln etc.

Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

Arzneimitteltherapiesicherheit

Fall des Monats, März 2018: "Verabreichung von i.v.-Medikamenten"

Fall-Nr: 166667 (über Netzwerk CIRS Berlin)

Was ist passiert?: i.v.-Medikament beim falschen Patienten gespritzt, da neue Mitarbeiterin noch keine i.v.-Schulung hatte und eine andere Mitarbeiterin es nebenbei (hatte selber mehrere Patienten zu versorgen), ohne dass sie den Patienten kannte, spritzen musste.

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Fall wurde in der AG AMTS diskutiert.

Erarbeitete Take Home Messages:

1. Vor jeder Medikamentenverabreichung ist, unabhängig von der aktuellen Arbeitssituation, immer ein Identifikationscheck durchzuführen.
2. Medikation ist immer ein Hochrisikoprozess.
3. Eine Schulung im i.v.- Handling ist als Kernelement der Einarbeitung direkt zu Beginn des Einsatzes durchzuführen.

Nach der Durchsprache der Fallbeispiele wird standardmäßig die Definition des Medikationsfehlers wiederholt, welche dann auch im Protokoll erscheint und von den AG-Mitgliedern zusätzlich zur Sensibilisierung genutzt werden kann:

• (Unbeabsichtigtes) Abweichen vom für den Patienten optimalen Medikationsprozess
• (Potenzielle) Schädigung des Patienten
• Grundsätzlich vermeidbar
• Jeder Schritt des Medikationsprozesses kann betroffen sein
• Jeder Beteiligte kann Medikationsfehler verursachen

Niemand ist unfehlbar!