Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Die St. Elisabeth Gruppe veröffentlich monatlich einen CIRS-Fall des Monats im Intranet. Der CIRS-Fall entspringt entweder dem CIRS der St. Elisabeth Gruppe, in dem unsere fünf Krankenhäuser angebunden sind, oder er wird aus CIRS-NRW entnommen. Die CIRS-Fälle (intern und extern) werden von einem Fachexperten der St. Elisabeth Gruppe mit dem Ziel kommentiert, dass unsere Mitarbeiter für die Risiken sensibilisiert werden.

Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

Patientenverwechslung durch Namensgleichheit (Quelle: CIRS NRW)

Auf einer Station wurden zwei Patienten mit gleichem Nachnamen behandelt. Bei der Ausgabe der Medikamente wurden die Patienten verwechselt und die falsche Medikation wurde zugeteilt.

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Patienten mit gleichen oder ähnlichen Namen werden leicht verwechselt: Identifizierungsmerkmale sind deshalb immer vollständig zu prüfen. Patienten mit gleichen Namen sollten in verschiedenen Krankenzimmern untergebracht werden.

Konkrete Maßnahmen:

• Medikamenten Dispenser mit Patientenaufkleber und Zimmernummer kennzeichnen.
• Prüfung der gestellten Tabletten durch Bereichspflegekraft (Vier-Augen-Prinzip) vor der Zuteilung.
• Tabletten werden direkt dem Patienten zugeteilt, nicht auf das Essenstablett o. Ä. gestellt.
• Patienten werden bei der Zuteilung mit Namen angesprochen, Patienten mit gleichen oder ähnlichen Namen zusätzlich mit Vornamen ansprechen.