Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Die SHG-Kliniken Völklingen haben bereits seit einigen Jahren (seit 2011) ein CIRS-System flächendeckend eingeführt. Im Rahmen des CIRS beschäftigt sich ein beauftragtes Auswertungsteam mit den gemeldeten CIRS-Fällen und den damit verbundenen Fragestellungen und Problemen. Die eingehenden CIRS-Meldungen werden durch ein interdisziplinär besetztes Auswertungsteam ausgewertet und monatlich gemeinsam besprochen und analysiert. Fachliche Unterstützung erhält das Auswertungsteam durch CIRS-beauftragte Mitarbeiter aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich aller Fachabteilungen. Bei Bedarf wird weiteres Expertenwissen hinzugezogen. Durch die positiv ausgerichtete Arbeitsweise des CIRS‐Teams entwickelt sich das Instrument zu einem Informationskanal, in dem Gefahrenmomente und Risiken kurzfristig bottom up mitgeteilt werden können. CIRS-Berichte mit den wesentlichen Kennzahlen (z. B. Entwicklung der Anzahl der Meldungen) werden pro Quartal per Mail verschickt und im Intranet veröffentlicht. Ergebnisse aus CIRS-Meldungen, Maßnahmen und Empfehlungen werden als Publikationen in der Software Riskop veröffentlicht und stehen somit allen Mitarbeitern zur Verfügung. Bei wichtigen Themen erfolgt eine separate Info durch die Abteilungen oder den Bereich Qualitätsmanagement. Im Intranet ist ein eigener Bereich CIRS abgebildet, in dem alle zugehörigen Informationen veröffentlicht sind. Hierüber ist auch ein Zugriff auf die Fälle des CIRS-Netzes Deutschland oder hausübergreifende Fälle im Konzern möglich. Konzernweit wird zudem der CIRS-Fall des Monats auf der Intranetseite veröffentlicht, im Sinne von Best-practice-Beispielen. Jährlich werden Fälle an das üFMS gemeldet. Seit 2012 wird eine jährliche Weiterbildung für die CIRS-Beauftragten zum Thema praxisorientiertes Risikomanagement angeboten. In 2016 wurde eine Veranstaltung zum Thema "Fehlermanagement im Krankenhaus" angeboten.

Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem

Ausstanzung von Plastikteilen in Spülflüssigkeit

Im zweiten Halbjahr 2016 zeigte eine CIRS-Meldung aus dem OP eine bereits bekannte Problematik. Im Jahr 2015 gab es bereits eine ähnliche Meldung, bei der es bei der Entnahme von Trägerflüssigkeiten aus Infusionsflaschen mit Gummimembran zu einer Ausstanzung von Partikeln kam. Im vorliegenden Fall handelt es sich jedoch nicht um Ausstanzungen von Gummipartikeln, sondern um minimale Plastikteilchen, die sich beim Einstechen einer Infusionsflasche mit Plastik-Konus (Hard-Bags) mittels eines Mini-Spikes lösen können. Das sterile Wasser wird in ein steriles Gefäß direkt am OP-Tisch gegeben, um das bereits an die Koronarien angeschlossene Bypassmaterial zu spülen. Es besteht somit eine hohe Gefahr, dass diese Teilchen in den Blutkreislauf gelangen.

Die Lösung, die für den Fall der Ausstanzung von Gummipartikeln aus dem Jahr 2015 festgelegt wurde (Verwendung von Microfiltern), erscheint laut der OP-Abteilung aufgrund der hohen Flüssigkeitsmenge nicht praktikabel. Auf dem Markt existieren nach Prüfung auch keine sterilen Infusionslösungen mit Schraubverschluss. Als Lösung wird aktuell die Spülflüssigkeit aus Infusionsbeuteln (Soft-Bags) entnommen. Diese haben keinen festen Plastik-Konus wie die zuvor verwendeten Hard-Bags. Vom CIRS-Team wurde des Weiteren auch die Verwendung eines Infusionssystems vorgeschlagen. Seither konnte keine erneute Ausstanzung beobachtet werden.

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Einige Beispiele zu Maßnahmen aus CIRS-Meldungen in den Kliniken:

• Fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende SOP zur Blockung von Dialysekathetern.
• Verfahrensanweisung zur Entnahme von Infusionslösung aus Flaschen mit einer Gummimembran.
• Die kardiologische Aufnahmestation inklusive der zentralen Notaufnahme verfügt über ein spezielles Notrufsystem, mit dem die pflegerischen Mitarbeiter funkgestützt in Krisensituationen schnelle Hilfe der Kollegen anfordern können.
• In der Notaufnahme wurde ein Raum zur Aufnahme von potenziell infektiösen Patienten eingerichtet. Eine Verfahrensanweisung liegt vor.
• Zur Überwachung der ambulanten Patienten nach einer Ultraschalluntersuchung des Herzens durch die Speiseröhre wurde eine eigenständige zentrale Monitorüberwachung angeschafft. Das Personal wurde in Anwendung und Umgang geschult.
• Die nur schwer hörbaren Alarme in der Endoskopie wurden durch zusätzliche Lautsprecher verbessert.