Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Die Falldatenbank nutzen wir insofern passiv, als dass jeder Fall des Monats auf Relevanz für unsere psychiatrische Einrichtung geprüft wird und dann an unsere CIRS-Beteiligten (die "Fehlermanager") sowie an unsere ärztlichen und pflegerischen Einrichtungsleitungen übermittelt wird. In den zweimal jährlich stattfindenden internen CIRS-Treffen ("Fehlerkonferenzen" mit den Fehlermanagern und den Verantwortlichen der Stabsstelle Unternehmensentwicklung) werden die Fälle des Monats besprochen. Durch die aktive "Fallmeldepflicht" bei der Teilnahme am üFMS möchten wir unser CIRS-Verfahren auch dahingehend weiterentwickeln bzw. das Bewusstsein dazu fördern, auch die Meldebereitschaft für "interessante" Ereignisse zu erhöhen. Wir gehen davon aus, dass das passive Suchen nach interessanten Fällen aus der externen Falldatenbank noch zielführender wird, wenn tatsächlich auch jeder Fall mit einem Fachkommentar versehen wird. Gerade die Fallmeldungen aus der Psychiatrie (CIRS-Netz-Deutschland) enthalten derzeit noch kaum Fachkommentare, aber gerade diese regen zum überregionalen Lernen an. Aus diesem Grunde recherchieren wir derzeit mehr in CIRS-NRW, da hier mehr Psychiatriefälle gemeldet werden. Bisher sind wir aber auch hier erst in der Orientierungsphase. Diese o. g. Entwicklungen werden zudem intern im jährlichen internen CIRS-Auswertungsbericht erläutert und bekannt gegeben, damit unser CIRS lebendig erhalten wird.

Konkretes Beispiel aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

CIRS-Fall-des-Monats Nr. 155520 „Drei-Wege-Hähne“

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Konkret haben wir z. B. nach Besprechung des Fall des Monats Nr. 155520 unsere Drei-Wege-Hähne auf die arzneimittelbeständigen umgestellt.

Welche Verbesserungen sind spürbar?

In diesem Fall wurden die Altbestände zurückgerufen und seitdem nur die neuen Drei-Wege-Hähne vorgehalten. Umstellungsprobleme und direkt „spürbare“ Verbesserungen gab es nicht direkt. Dies war eine vorbeugende Maßnahme, um die Patientensicherheit zu erhöhen.