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21.06.2018 - Klinikum Nürnberg

Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Seit 2011 nutzt das Klinikum Nürnberg eine Software zur Erfassung von (Beinahe-)Fehlern und kritischen Ereignissen. Eingehende Meldungen werden innerhalb von ein bis zwei Arbeitstagen gesichtet, anonymisiert und den zuständigen CIRS-Beauftragten der Abteilungen zugeordnet. Diese bearbeiten die Fälle in ihren Bereichen zusammen mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und leiten entsprechende Verbesserungsmaßnahmen ein. Meldungen, die das gesamte Klinikum betreffen, werden zentral von den CIRS-Vertrauenspersonen bearbeitet.

Zusätzlich werden alle eingegangenen Meldungen regelmäßig in einem CIRS-Forum besprochen, in dem sich die CIRS-Beauftragten aus den Klinikbereichen zusammenfinden. Dort werden die Meldungen auch nach Relevanz und Verbreitung bewertet und geeignete Vorbeugungsmaßnahmen vorgeschlagen.

Um die Beschäftigten über die eingegangenen Meldungen und die umgesetzten Maßnahmen zu informieren, erstellen wir monatlich einen CIRS-Newsletter, in dem besonders lehrreiche Fälle geschildert werden. Der Newsletter wird hausintern via E-Mail und Intranet kommuniziert.

Über die regelmäßige Sichtung des KH-CIRS-Netzes Deutschland und CIRS-AINS hinaus werden auch externe, für das Klinikum Nürnberg relevante Fälle an die Abteilungen gemeldet. Dort wird geprüft, ob empfohlene Maßnahmen auch am Klinikum Nürnberg umgesetzt werden können.

Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

  • CIRSmedical, Fall-Nr. 159488: „Umgang mit aggressiven Patienten“
  • Kh-CIRS, Fall 10/2014: „Aufklärung fremdsprachiger Patienten“
  • CIRS AINS, Falls des Monats April 2017 „Vergessener Rachentupfer“

Was genau haben wir aus diesem konkreten Beispiel gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

CIRSmedical, Fall-Nr. 159488: „Umgang mit aggressiven Patienten“

Am Klinikum wurden mehrere ähnliche CIRS-Berichte zum Thema „Gewalt gegen Beschäftigte“ verfasst, sodass ein umfassendes Projekt zur Analyse der auftretenden Aggressionen und deren Prävention initiiert wurde. Präventionsmaßnahmen sind hierbei u. a.:

  • Regelmäßige Deeskalationsschulungen
  • Meldesystem für physische und psychische Gewalt gegenüber Mitarbeitern
  • Erstellung einer Checkliste für Gewaltopfer
  • Handlungsleitfaden für Mitarbeiter und Vorgesetzte bei Auftreten von Aggressionen

Kh-CIRS, Fall 10/2014: „Aufklärung fremdsprachiger Patienten“

Es wurde ein Videodolmetscherangebot installiert.

CIRS AINS, Falls des Monats April 2017 „Vergessener Rachentupfer“

Dieser Fall war für uns Anlass zur Überprüfung und Verbesserung der Standards für die Zählkontrolle im OP.

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