Aus Fehlern systematisch lernen
So gehen wir mit dem Fehlermeldesystemen um: Seit 2009 wird bei den Kliniken der Stadt Köln gGmbH für alle medizinischen Fachabteilungen ein internes Fehlermeldesystem (CIRS) genutzt. Die einzelnen CIRS-Meldungen werden von den CIRS-Vertrauenspersonen, die ärztlicherseits und für den Pflegedienst für alle Fachabteilungen und zusätzlich für die Funktionsabteilungen benannt und geschult sind, analysiert und in den Teams der betroffenen Abteilungen im Hinblick auf abzuleitende Maßnahmen besprochen. Bei Meldungen, die mehrere Abteilungen betreffen, koordiniert die CIRS-Koordinatorin die Analyse und Ableitung von Maßnahmen. Damit alle Mitarbeiter in der Patientenversorgung informiert sind und um den größtmöglichen Nutzen für alle Mitarbeiter zu erzielen, wurden und werden die aus der Analyse abgeleiteten Maßnahmen in einer Übersichtstabelle im Intranet veröffentlicht. Seit 2014 werden halbjährlich ausgewählte CIRS-Meldungen als Fall des Halbjahres ebenfalls im Intranet veröffentlicht und über die CIRS-Vertrauenspersonen kommuniziert. CIRS-Meldungen, die inhaltlich für viele Abteilungen relevant sind oder bei denen gute Maßnahmen abgeleitet wurden, werden von der CIRS-Koordinatorin zusätzlich in das übergreifende Fehlermeldesystem CIRS-NRW und somit auch in das CIRS-Netz Deutschland gemeldet. Seit diesem Jahr wird außerdem über das Aus-, Fort- und Weiterbildungsinstitut dreimal eine 1,5-stündige Fortbildung zum Thema "Bearbeitung von CIRS-Meldungen" sowohl für die CIRS-Vertrauenspersonen als auch interessierte Mitarbeiter angeboten. Die CIRS-Vertrauenspersonen treffen sich zweimal jährlich. Sie berichteten über ihre Arbeit und werden von der CIRS-Koordinatorin und dem Leiter des Qualitäts- und klinischen Risikomanagements über aktuelle Entwicklungen zum CIRS und zum klinischen Risikomanagement innerhalb als auch außerhalb der Klinik informiert.
Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:
Im vergangenen Jahr konnte die CIRS-Koordinatorin drei Fälle des Monats aus den üFMS als inhaltlich relevant identifizieren und es konnte Maßnahmen abgeleitet werden:
CIRSmedical, Fall- Nr. 165582 „uneinheitliche Infusionspumpen“
CIRS AINS, Fall des Monats April 2017 „vergessener Rachentupfer führt postoperativ zu Ateminsuffizienz bei einem Kleinkind“
CIRSmedical, Fall- Nr. 155520 „arzneimittelunbeständige Dreiwegehähne“
Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?
1. Beispiel
Information und Sensibilisierung der Mitarbeiter durch den Medizinproduktebeauftragten und die Pflegedienstleitungen zu dem Thema "Umgang mit Medizinprodukten"; insbesondere dass darauf zu achten ist, dass eine Einweisung in das verwendete Medizinprodukt vorhanden ist und das Gerät korrekt angewendet wird.
2. Beispiel
Information und Sensibilisierung der Mitarbeiter im OP durch die OP-Leitungen, die bestehende Verfahrensanweisung zur Zählkontrolle zu befolgen und eine korrekte Zählkontrolle durchzuführen.
Die Hinweise aus dem Fall des Monats / des Fachkommentars werden bei der Aktualisierung der "Verfahrensanweisung Zählkontrolle" von den pflegerischen OP-Leitungen und der CIRS-Koordinatorin berücksichtigt und ggf. in die Verfahrensanweisung aufgenommen.
3. Beispiel
Information der Apothekenleitung, der Arbeitssicherheit und des strategischen Beschaffungsmanagements, dass ein Fall des Monats die Arzneimittelbeständigkeit von Dreiwegehähnen unter der Gabe von Zytostatika thematisiert.