Aus Fehlern systematisch lernen

Aus Fehlern systematisch lernen

So gehen wir mit den Fehlermeldesystemen um: Das Deutsche Herzzentrum München betreibt seit 2016 ein internes CIRS in der gesamten Klinik. Seit Juli 2017 nutzen wir die Software CIRSmedical^® in Kooperation mit der Bundesärztekammer. Pro Jahr gehen ca. 30-40 Berichte aus unseren Kliniken und Instituten ein.
Darüber hinaus beteiligen wir uns aktiv an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen. Zum einen leiten wir eigene CIRS-Berichte von allgemeinem Interesse an CIRSmedical.de weiter und zum anderen nutzen wir externe CIRS-Berichte der verschiedenen Netzwerkpartner u. a. über den Informationsdienst "CIRSmedical.de-Info". Die CIRS-Fälle des Monats dieses Newsletters prüfen wir auf Relevanz für unsere Klinik und leiten diese bei Relevanz an die jeweiligen Fachbereiche weiter. Zusätzlich werden bei klinikinternen CIRS-Berichten je nach Sachverhalt externe Berichte und Fachkommentare der Netzwerkpartner von CIRSmedical.de gesichtet und geprüft, ob diese Empfehlungen für unsere Abläufe übertragbar sind. Um den Wissenstransfer zu fördern, werden thematisch passende Berichte aus unserem internen CIRS mit externen Berichten des Netzwerks CIRSmedical.de verknüpft.

Konkrete Beispiele aus einem übergreifenden Fehlermeldesystem:

• CIRS Berlin Fall 11/2022: „Kennzeichnung der Nutzungsdauer der HME-Filter“
• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall 12/2022: „Papierstrohhalme lösen sich im Mund auf (CIRS-NRW)“
• CIRS AINS Fall Quartal 4/2022: „Management eines akzidentellen Muskelrelaxansüberhangs“
• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall 01/2023: „Anschluss von Erythrozytenkonzentraten“
• CIRS Berlin Fall 11/2023: „Verwechslung des Zugangs“
• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall 06/2023: „Brandgefahr durch Kurzschluss“
• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Fall 07/2023: „Wo erfolgt der Bedside-Test?“

Was genau haben wir aus diesen konkreten Beispielen gelernt bzw. welche konkreten Maßnahmen wurden bei uns vor Ort auf dieser Basis ergriffen?

Auf Grund dieser externen CIRS-Berichte wurden die hausinternen Abläufe und Strukturen durch die zuständigen Leitungen bewertet und reflektiert, ob Verbesserungsbedarf besteht. Mit dem Einkauf und der Krankenhausapotheke wird beurteilt, ob aktuell Lieferengpässe bestehen bzw. zu erwarten sind. Die Qualität der im Haus verwendeten Verbrauchsmaterialien wird überprüft und entschieden, ob auf Grund eigener Erfahrungen oder präventiv ein Herstellerwechsel angezeigt ist. Die berichteten Sachverhalte werden in Teambesprechungen und Fortbildungen aufgegriffen, um Mitarbeitende für mögliche Risiken zu sensibilisieren und auf bestehende Standards hinzuweisen.

_{(Fotonachweis: Herzzentrum München)}